Formulario di notifica per il cambio della Cassa malati

Con il presente formulario potete notificare il cambio della Cassa malati.

Vogliate completare il formulario e cliccare sul pulsante "Verifica dati". Nel caso le informazioni inserite risultassero corrette, prima dell'invio definitivo del formulario verrà richiesto di stamparlo e di inviarne una copia mezzo posta, firmata e corredata dai seguenti documenti:

  • attestato d'assicurazione cassa malati;
  • passaporto o carta d'identità;
  • per gli stranieri, permesso rilasciato dalla polizia degli stranieri.

Tutti i campi contrassegnati con l'asterisco (*) sono obbligatori.

Capo famiglia

Coniugato

Coniuge

Figli / parenti / conviventi

Figlio 1

Figlio 2

Figlio 3

Figlio 4

Figlio 5

539

Cliccare su "Verifica dati" per procedere al passo successivo. Nel caso le informazioni inserite risultassero corrette, prima dell'invio definitivo del formulario verrà richiesto di stamparlo e di inviarne una copia mezzo posta, firmata e corredata dai seguenti documenti:

  • attestato d'assicurazione cassa malati;
  • passaporto o carta d'identità;
  • per gli stranieri, permesso rilasciato dalla polizia degli stranieri.
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